Skip to main content Skip to search

Üzvlük

KLMİB ÜZVÜ OL!

Azərbaycan Klinik Laboratoriya Mütəxəssisləri İctimai Birliyinə Üzv olmaq üçün aşağıdakı üzvlük formasını doldurub göndərməyiniz və doldurduğunuz müraciət ərizəsinin PDF formatını çap edib imzalamağınız xahiş olunur. İmzalanmış müraciət ərizənizi 2 ədəd 3×4 fotoşəkillə birlikdə, AZ1072, Bakı şəhəri Fətəli xan Xoyski 128 (Talassemiya Mərkəzi) ünvanına poçt yolu ilə göndərə və ya həmin ünvanda AZKLMİB-in məsul əməkdaşı Dr. Əfsanə Məmmədovaya birbaşa təqdim edə bilərsiniz.

* ilə işarələnmiş qismlər doldurulması məcburi olan punktlardır.

Üzvlük haqqını (1 illik 36 manat) aşağıdakı hesaba ödədikdən sonra qəbzi ərizə ilə birlikdə məsul əməkdaşa təqdim etməyiniz xahiş olunur.

VÖEN: 1005502401
BANK: Kapital Bank ASC Nəsimi filialı
Hesab: AZ70AIIB38090019440422898111

1. Şəxsi məlumatlar
Adınız*:
Soyadınız*:
Ana adı*:
Ata adı*:
Cinsiyyət*:
Milliyyət*:
Doğulduğunuz yer*:
Doğum tarixiniz*:
Sizin şəkiliniz*:
Sizin email*:
Şəxsiyyət vəsiqəsinin ön tərəfi*:
Şəxsiyyət vəsiqəsinin arxa tərəfi*:


2. Təhsil məlumatları
Məzun olduğunuz universitet*:
Məzun olduğunuz fakültə*:
Məzun olduğunuz bölmə*:
Məzun olduğunuz il*:
İxtisasınız*:
Bakalavrdan sonrakı təhsiliniz*:
Bakalavrdan sonrakı ixtisasınız*:
Bakalavrdan sonrakı təhsil aldığınız qurum*:
Bakalavrdan sonrakı təhsilin başlanma ili*:




3. Əlaqə məlumatları
İş ünvanınız*:
Şəhər*:
Telefon*:
Faks*:
Ev ünvanınız*:
Şəhər*:
Mobil telefon*:
Yazışma ünvanınız*:


4. Digər məlumatlar
Qurum tipi*:
Üzv olduğunuz dərnəklər*:
Bildiyiniz xarici dillər*:
Referans dərnək üzvləri*: